Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi................

di

....................

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011, dengandata-data sebagai berikut:

Nama Lengkap	: ......................................................................................................................................
Tempat, tanggal lahir	: .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin	: .....................................................................................................................................
Lulusan	: SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*     .................................................................
Tahun lulusan	: ....................................................................................................................................
Alamat rumah	: ....................................................................................................................................
	Telp .............................................................................................................................
Nama sarana	: .....................................................................................................................................
Alamat sarana	: .....................................................................................................................................
	telp/fax .......................................................................................................................
Nomor Hp	: .....................................................................................................................................
E-mail	: .....................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a.       Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker;

b.       surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;

c.        surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan melaksanakan etika kefarmasian;

d.       surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis Kefarmasian; dan

e.        pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 cm sebanyak 2 (dua) lembar

         Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pas Photo 4x6

                                                                                                                 Pemohon,

 (………………………….)

           Nama Terang

*

 * diisi salah satu yang sesuai