Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

........................,.....20.......

Hal : Permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Yang Terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota…………..

di

................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap	: ...............................................................................................................
No. STRTTK	: ...............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir	: ...............................................................................................................
Jenis Kelamin	: ...............................................................................................................
Lulusan	: SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*
Tahun lulusan	: ...............................................................................................................
Alamat rumah	: ...............................................................................................................
Nama Sarana ke-1	Telp……………….................................................……………………
	: ...............................................................................................................
Alamat	: ...............................................................................................................
Nama Sarana ke-2	: ...............................................................................................................
Alamat	: ...............................................................................................................
Nama Sarana ke-3	: ...............................................................................................................
Alamat	: ...............................................................................................................
Nomor Hp	: ...............................................................................................................
E-mail	: ...............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. https://pafikotabatam.org

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a.       fotokopi STRTTK;

b.       surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian**;

c.        surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian; dan

d.       pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

(………………………….)

Nama terang

Tembusan:

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi...

*: diisi salah satu yang sesuai

**: tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat