Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK) *

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK) *

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota…………..

di

................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap	: ..........................................................................................
No. STRA	: ..........................................................................................
Tempat, tanggal lahir	: .........................................................................................
Pendidikan terakhir	: .........................................................................................
Tempat Praktik/Kerja	: .........................................................................................
Alamat Praktik lain**	: 1. .....................................................................................
	2. .....................................................................................
Alamat Rumah	: ..........................................................................................
	telp………………………………………………………
Nomor Hp	: ..........................................................................................
E-mail	: ..........................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi	: ..........................................................................................
Tgl. Sertifikat Konpetensi	: ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : https://pafikotabatam.org

a.      fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;

b.      surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;

c.       surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan

d.      pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

(………………………….) Nama terang

Tembusan :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.......

*: diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK)

**: untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping