PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
KOTA BATAM
Sekretariat : Bukit Aljabar Blok P No.2 Bengkong Aljabar Kota Batam
E-mail : batampafi@gmail.com
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA ( PAFI )
CABANG KOTA BATAM
NIRA ( Nomor Induk Registrasi Anggota )
I. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :.............................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir :.............................................................................................................................
Jenis Kelamin :............................................................................................................................
Agama :............................................................................................................................
Alamat Rumah :.......................................................................................................................
.............................................................................................................................
Telp / Hp :............................................................................................................................
E-mail :.............................................................................................................................
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Terakhir : SMF / D III / S1 *)
Alumni :...........................................................................................................................
Tahun Lulus :...........................................................................................................................
Nomor Ijazah :...........................................................................................................................
III. TEMPAT KERJA
Nama Instansi :.............................................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................................
IV. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIMULAI
Kartu Anggota : Tidak ada / Ada Nomor :...........................................................................
Sertifikat Uji Kompentensi : Tidak ada / Ada Nomor :..........................................................................
STR : Tidak ada / Ada Nomor :..........................................................................
Dengan ini menyatakan data yang saya isikan BENAR dan dengan ini saya bersedia untuk : https://pafikotabatam.org/
1. Mengikuti dan Mantaati Anggran Dasar / Anggaran Rumah Tangga ( AD / ART )
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia ( PAFI )
2. Aktif mengikuti Kegiatan Organisasi yang dilaksanakan ikatan / himpunan yang bernaung dibawah PAFI
3. Mematuhi dan melaksanakan ketentuan kode etik profesional menjalankan tugas keprofesional
4. Membayar iuran anggota sebesar Rp 10.000 / bulan
Batam ,...................................
Hormat Saya
(.............................................)
Kelengkapan Formulir :
1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai 1 ( satu ) lembar
2. FC KTP
3. FC STRTTK / SIKTTK
4. Pas Photo 3x 4 = 3 ( Tiga ) lembar
5. Pas Foto Latar belakang MERAH ukuran 4x 6 = 3 ( tiga ) lembar
6. Map Tulang :
a. Hijau = SMF
b. Kuning = DIII
c. Merah = Sarjana Farmasi
7. Membayar Iuran PAFI Kota Batam
saya sudah mengirim berkas untuk reg anggota pafi untuk kemudian mendapat rekom pafi, bagaimana saya tau kalau rekom pafi saya sudah selesai dan dapat di ambil?
BalasHapus